KIDS meet POPS!
~GOOD DRIVE & MUSIC for FAMILY~

エコカード会員の皆様に、KIDS meet POPS!~GOOD DRIVE & MUSIC for FAMILY~ をご案内します。下記応募フォームに必要事項をご入力ください。

■開催日時  2018年2月25日(日曜日)開場:16時30分 開演:17時
■募集人数  4組(1組4名まで)
■応募締切  2018年1月25日(木)

<当選発表>
※応募多数の場合は抽選となります。
※当選者の発表は、2018年1月下旬頃にメールでご連絡します。落選された場合は、個別でご連絡はいたしませんので予めご了承ください。
※お伺いする個人情報は適正に管理し、ご応募いただいた方の中から抽選し、当選された方にご連絡する目的にのみ使用いたします。


お手持ちのカードの種類
必須
お手持ちのカードの種類
応募時点でお手元にあるカードの種類にチェックしてください

ご応募いただく会員様ご本人情報
必須
お名前[姓 名]
※姓名の間にスペースを入力(全角)
例:石油 太郎
必須
ふりがな[姓 名]
※姓名の間にスペースを入力(全角)
例:せきゆ たろう
必須
住所[郵便番号]
※半角数字で入力
-
必須
住所[都道府県]
必須
住所[住所]
住所[アパート・マンション等]

必須
電話番号
※半角数字で入力
※当選した場合のご連絡先をご記入ください
(平日 日中にご連絡できる番号)
※固定電話の場合は、市外局番から入力をお願いします
必須
年齢
必須
性別
必須
メールアドレス
※半角英数字で入力
確認のため、もう一度メールアドレスをコピーペーストせずにご入力ください

ご同伴者情報(一人目)
同伴者1 お名前[姓 名]
※姓名の間にスペースを入力
同伴者1 ふりがな[姓 名]
※姓名の間にスペースを入力
同伴者1 性別
同伴者1 年齢
ご同伴者情報(二人目)
同伴者2 お名前[姓 名]
※姓名の間にスペースを入力
同伴者2 ふりがな[姓 名]
※姓名の間にスペースを入力
同伴者2 性別
同伴者2 年齢
ご同伴者情報(三人目)
同伴者3 お名前[姓 名]
※姓名の間にスペースを入力
同伴者3 ふりがな[姓 名]
※姓名の間にスペースを入力
同伴者3 性別
同伴者3 年齢
個人情報の取り扱い
必須
同意確認
※イベント中の写真や動画、ご発言、レポートなどをエコカード基金HP等を通して広く社会に発信することに同意いただけますか?
二次当選の希望
必須
二次当選の希望
※二次当選をご希望の方には、キャンセル等で枠が空いた際に、繰上げ当選をさせていただきます。

©COSMO OIL Co.,Ltd.