コスモ・ザ・カード エコカード会員様限定
「クリーン・キャンペーン in Mt.FUJI」 応募フォーム

エコカード会員様に4組の特別枠をご用意しました!
下記応募フォームに必要事項をご入力ください。

■応募締切  2018年5月31日(木曜日)
■当選発表
※応募多数の場合は抽選となります。
※当選者の方には、エコカード事務局より6月上旬にご連絡いたします。なお、落選された場合は、個別のご連絡はいたしませんので予めご了承ください。
※お伺いする個人情報は適正に管理し、ご応募いただいた方の中から抽選し、当選された方にご連絡する目的にのみ使用いたします。

お手持ちのカードの種類(応募時点でお手元にあるカードの種類にチェックしてください)
必須
お手持ちのカードの種類

オーパスエコハウスエコ
左:コスモ・ザ・カード・オーパス「エコ」
右:コスモ・ザ・カード・ハウス「エコ」
応募時点でお手元にあるカードの種類にチェックしてください

必須
カード番号(下4桁)
カード番号の下4桁のみ半角数字でご記入ください
必須
出発地
出発地の都道府県を選択してください
出発地によって金額が異なりますので、予めご了承ください
※東京近郊にお住まいの方(東京・神奈川・千葉・埼玉・山梨・茨城)で、前泊が必要な場合は参加費が33,000円になります。
前泊をされない方は当日朝6時半迄に、指定された集合場所(新宿付近)までお越しください。
ご応募いただく会員様ご本人情報
必須
参加希望人数
エコカード会員様含む
必須
お名前[姓 名]
※姓名の間にスペースを入力(全角)
例:石油 太郎
必須
ふりがな[姓 名]
※姓名の間にスペースを入力(全角)
例:せきゆ たろう
必須
住所[郵便番号]
※半角数字で入力
-
必須
住所[都道府県]
必須
住所[住所]
住所[アパート・マンション等]

必須
電話番号
※半角数字で入力
※当選した場合のご連絡先をご記入ください
(平日 日中にご連絡できる番号)
※固定電話の場合は、市外局番から入力をお願いします
--
必須
緊急連絡先
※半角数字で入力
--
必須
生年月日
※西暦で入力
必須
年齢
※満( )歳
※年齢を半角数字で入力
必須
性別
必須
メールアドレス
※半角英数字で入力
確認のため、もう一度メールアドレスをコピーペーストせずにご入力ください
必須
健康状態
どちらか選択してください

※ご同伴者の情報をご入力ください(ご同伴者の人数分)。
※本イベントは、清掃活動及びエコトレッキングがあるため、対象年齢を小学5年生以上、65歳までとさせていただきます。

ご同伴者情報(一人目)
同伴者1 お名前[姓 名]
※姓名の間にスペースを入力
同伴者1 ふりがな[姓 名]
※姓名の間にスペースを入力
同伴者1 性別
同伴者1 続柄
同伴者1 生年月日
※西暦で入力
ご同伴者情報(二人目)
同伴者2 お名前[姓 名]
※姓名の間にスペースを入力
同伴者2 ふりがな[姓 名]
※姓名の間にスペースを入力
同伴者2 性別
同伴者2 続柄
同伴者2 生年月日
※西暦で入力
ご同伴者情報(三人目)
同伴者3 お名前[姓 名]
※姓名の間にスペースを入力
同伴者3 ふりがな[姓 名]
※姓名の間にスペースを入力
同伴者3 性別
同伴者3 続柄
同伴者3 生年月日
※西暦で入力
その他
コスモ石油(エコカード基金)
環境活動への参加履歴
以前にご参加されたコスモ石油の環境活動がありましたらご記入ください。(プロジェクト名もしくは内容)

※過去の参加履歴は、抽選の場合の選考基準には関係ありません。
必須
同意確認
イベント中の写真や動画、ご発言、レポートなどをエコカード基金HP等を通して広く社会に発信することに同意いただけますか?

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